ITGM概述

• 定义：减重代谢手术后上段胃移位至食管裂孔水平以上，实质为食管裂孔疝
• 高发术式：胃袖状切除术（SG）后报道最多，发生率0.4%~84.2%
• 诱因：术中胃食管结合部周围组织破坏或先天薄弱、术后胃周固定组织薄弱、SG术后残胃扭转或狭窄、吻合口狭窄、内疝、胸腹腔压力梯度等
• 临床表现
  • 无症状
  • 普通症状：恶心、呕吐、反酸、烧心、咳嗽、吞咽困难、上腹疼痛等胃食管反流病（GERD）相关症状
  • 急性嵌顿性ITGM：突发剧烈呕吐、胸骨后疼痛
• 适用范围：仅针对术前已排除食管裂孔疝的减重代谢手术术后患者

ITGM诊断

• 首选检查：上腹部CT（水平面+冠状面平扫），CT显示胃切割线钛钉位于食管裂孔水平以上即可诊断
• 其他辅助检查
  • 胃镜：可观察Z线上移、反流性食管炎，Hill分级II/III级或食管裂孔区域直径>5cm需进一步完善CT或术中探查
  • 上消化道造影：头高脚低位或Valsalva动作下动态观察，胃食管结合部上移至食管裂孔水平2cm以上可辅助诊断
• 补充检查：CT或上消化道造影诊断ITGM后，推荐行胃镜检查明确有无反流性食管炎和（或）Barrett食管

ITGM监测策略

• 出现ITGM相关症状时，立即行上腹部CT检查明确诊断
• 无相关症状者，术后第1年、之后每3~5年行1次上腹部CT检查监测

ITGM处理原则

随访观察

• 适用情况：同时满足无明显GERD相关症状及食管外症状、胃镜无明显反流性食管炎和（或）Barrett食管、无影像学提示胃梗阻或胃扭转
• 基础措施：加强生活方式管理，定期复查胃镜或上消化道造影

非手术治疗

• 适用情况：满足任一条件即可，包括无或仅有轻度GERD相关症状且胃镜提示无或仅有LA-A/B级反流性食管炎、患者拒绝手术或存在手术禁忌证
• 治疗方案
  • 强化生活方式管理：饮食调整、睡眠时抬高床头、行为干预等
  • 药物治疗：以质子泵抑制剂为主的抑酸治疗
  • 定期复查胃镜

手术干预

• 手术指征：满足任一条件即可
  • 合并GERD相关症状，规范非手术治疗8~12周后症状仍明显或反复发作
  • 胃镜提示LA-C级及以上反流性食管炎和（或）Barrett食管，或出现反流相关食管病变
  • 反流引起食管外症状
  • 严重影响生活质量
  • 胃镜及24h食管pH检测提示胆汁反流
  • 合并胃腔狭窄、胃扭转、反复胃梗阻
• 基础手术操作
  • 胃食管结合部（GEJ）复位后修补食管裂孔，缝合食管裂孔膈肌脚、缩小裂孔
  • GEJ复位后常规行胃固定，可选方法包括胃切缘与胃大网膜/左侧膈肌脚/胰腺被膜/横结肠系膜缝合固定、食管裂孔修补后与胃后壁缝合固定、胃前壁与腹壁缝合固定、联合肝圆韧带加固

不同术式术后ITGM手术方案

胃袖状切除术（SG）术后

• 胃上移<5.0cm，且无胃腔狭窄或扭转、Barrett食管、LA-C/D级食管炎：GEJ复位联合食管裂孔修补+胃固定
• 胃上移≥5.0cm，或合并胃扭转、狭窄、Barrett食管、LA-C/D级食管炎：GEJ复位联合食管裂孔修补，修正为Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）+胃小囊固定

SG+JJB或SADI-S术后

• 胃上移≤5.0cm，无残胃扭转、狭窄、Barrett食管、LA-C/D级食管炎：行GEJ复位+食管裂孔修补+胃固定，术式选择与SG术后类似
• 胃上移≥5.0cm，或合并上述异常：行GEJ复位+食管裂孔修补，修正为RYGB+胃小囊固定
  • SG+JJB修正：旷置肠管200cm者，贲门下离断袖状胃（近端胃小囊20~30mL）后行近端胃小囊-旷置空肠残端吻合；旷置肠管300cm者，先离断原空肠-回肠吻合口，重建消化道后再行标准RYGB
  • SADI-S修正：切除十二指肠回肠吻合口，重建肠道连续性，切除远端胃囊制作20~30mL胃小囊，再行胃小囊-空肠Roux-en-Y吻合，游离时注意规避胃窦、十二指肠球部与胰腺的致密粘连
  • 胃小囊固定可选方式：胃切缘与左侧膈肌脚缝合固定；食管裂孔修补后与胃小囊后壁缝合固定

RYGB术后

• 符合手术指征者，行GEJ复位+食管裂孔修补+胃小囊固定
• 胃小囊固定可选方式：胃小囊切缘与左侧膈肌脚缝合固定；食管裂孔修补后与胃小囊后壁缝合固定

OAGB术后

• 符合手术指征者，行GEJ复位+食管裂孔修补，修正为RYGB+胃小囊固定
• 修正操作要点：裁剪胃囊至RYGB标准大小后重新吻合，合并严重营养问题者可适当缩短RYGB的胆胰支和食物支
• 胃小囊固定可选方式：胃小囊大弯侧切缘与左侧膈肌脚缝合固定；食管裂孔修补后与胃小囊后壁缝合固定

OATB或B-TB术后

• 符合手术指征者，行GEJ复位+食管裂孔修补+胃固定，修正为RYTB或RYGB
• 修正为RYTB操作：OATB需离断输入袢小肠，行输入袢与胃肠吻合口远端40cm处小肠侧侧吻合，缝合系膜裂孔；B-TB直接离断输入袢小肠改为Roux-en-Y吻合，重新缝合关闭效果不佳的系膜裂孔
• 修正为RYGB适用人群：术前反流症状重、LA-C/D级食管炎/Barrett食管、合并残胃扭转/狭窄；操作时离断原吻合口后重建，胆胰支可选50100cm，食物支可选100150cm
• 胃固定可选方式：胃切缘与左侧膈肌脚缝合固定；食管裂孔修补后与胃后壁缝合固定；胃切缘与大网膜、胰腺被膜或横结肠系膜缝合固定

RYTB术后

• 符合手术指征者，行GEJ复位+食管裂孔修补+胃缝合固定，常规无需更改术式
• 改为RYGB适用人群：术前反流症状重、LA-C/D级食管炎/Barrett食管、合并残胃扭转/狭窄；操作时离断原吻合口重建肠道连续性，制作3050mL胃小囊，胆胰支可选50100cm，食物支可选100~150cm
• 胃小囊固定可选方式：胃小囊切缘与左侧膈肌脚缝合固定；食管裂孔修补后与胃小囊后壁缝合固定